En ma qualité de leader syndical et, en toute modestie, en tant que membre du groupe des précurseurs de la Direction des Établissements de Santé (DES) ayant accompagné la mise en œuvre de la réforme hospitalière adoptée en 1998, j’ai été sollicité par le camarade Mansour Ndao, Secrétaire général de la section SUTSAS de l’Hôpital Principal de Dakar, au sujet de la situation liée à l’érection de la Clinique Internationale de Dakar.
Cette interpellation intervient dans un contexte particulièrement préoccupant pour notre système de santé. Elle fait notamment écho à la situation du Centre National de Transfusion Sanguine, établissement public de santé, qui, selon les informations rapportées, ne disposerait récemment que de moins d’une vingtaine de poches de sang. À cela s’ajoutent les difficultés d’approvisionnement en médicaments auxquelles est confrontée la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement, devenue SEN-PNA.
Ces situations ne peuvent manquer de susciter des interrogations légitimes. Comment ne pas s’interroger lorsque des établissements publics essentiels au fonctionnement de la chaîne de soins connaissent de telles contraintes, alors que, parallèlement, de nouvelles structures aux ambitions élevées sont envisagées ou mises en place ?
C’est dans ce contexte que je souhaite apporter quelques éclairages techniques sur les inquiétudes suscitées par l’érection de la Clinique Internationale de Dakar. Il ne s’agit nullement de remettre en cause, par principe, la création de nouvelles infrastructures sanitaires ou l’initiative privée dans le secteur de la santé. Il s’agit plutôt de questionner leur articulation avec les priorités nationales, les besoins réels de la population et les impératifs de renforcement du service public de santé.
L’exercice est à la fois simple et difficile. Simple, parce que mon expérience de la réforme hospitalière et ma connaissance des enjeux liés à la gouvernance des établissements de santé me permettent d’apporter certains éléments d’appréciation. Difficile, parce que le contexte actuel exige de dépasser les positions de principe pour privilégier une analyse objective, technique et responsable.
Cette sollicitation constitue également, pour moi, une occasion de partager, en toute responsabilité, mon désarroi face à certaines situations qui interpellent aujourd’hui notre système de santé. Elle offre surtout l’opportunité de rappeler que toute réforme, toute nouvelle infrastructure et tout investissement dans le secteur doivent, en définitive, être appréciés à l’aune d’un objectif essentiel : garantir à chaque citoyen un accès équitable à des soins de qualité, dans un système de santé cohérent, performant et durable.
S’agissant de la partition de l’Hôpital Principal de Dakar en deux entités, avec des gouvernances et des moyens d’inégale importance sur un même site. On aurait pu comprendre un hôpital sur deux sites dans une perspective de complémentarité. Mais le schéma actuel interroge et interpelle sur la pertinence de la création d’une clinique, fût-elle internationale, dans l’état actuel de notre législation et de notre organisation sanitaire.
Le cadre institutionnel
À la lecture du décret portant création de ce joyau, il est pour le moins surprenant de constater l’absence du ministère chargé de la Santé, alors même que celui-ci constitue la tutelle technique des établissements publics et privés de santé, conformément aux dispositions de la législation hospitalière.
La loi hospitalière n’ayant, à ce jour, ni été abrogée ni remise en cause dans ses principes fondamentaux, toute nouvelle structure sanitaire doit nécessairement s’inscrire dans le respect du cadre légal et réglementaire en vigueur. Il ne s’agit donc nullement de s’opposer à la création d’une Clinique Internationale, dont la pertinence peut être pleinement reconnue. La véritable question est plutôt de savoir dans quel cadre juridique, institutionnel, administratif et sanitaire cette structure doit être créée, organisée et intégrée au système national de santé.
Cette clarification apparaît d’autant plus importante qu’elle permettrait de garantir la cohérence de la réforme avec la législation hospitalière, d’assurer une articulation claire avec les autorités sanitaires compétentes et, surtout, de préserver les exigences de qualité, de sécurité et de régulation qui doivent encadrer tout établissement de santé au Sénégal.
L’établissement public de santé : une entreprise particulière
Au regard de la réforme hospitalière de 1998, l’Établissement public de santé (EPS) constitue une entreprise particulière, soumise à des exigences d’équilibre financier, de performance dans la prise en charge des patients et d’efficience dans la gestion des ressources. Toutefois, à la différence des entreprises classiques, dont la vocation première est la création de richesses, l’EPS demeure avant tout un instrument au service de la mission de service public de santé.
Dans cette perspective, la modernisation et la qualité des infrastructures hospitalières ne sauraient être appréciées uniquement à l’aune leur capacité à attirer une clientèle solvable. La construction d’une clinique luxueuse, assortie de tarifs difficilement accessibles à une partie de la population, y compris à certaines catégories des classes moyennes, soulève nécessairement une question fondamentale d’équité et d’accessibilité aux soins.
L’enjeu n’est donc pas de s’opposer à la recherche de la qualité, du confort ou de l’excellence dans les établissements de santé, mais de veiller à ce que ces progrès restent compatibles avec les principes d’un service public de santé : l’accessibilité, l’équité, la solidarité et la continuité des soins. La performance d’un EPS ne devrait ainsi pas se mesurer uniquement à son équilibre financier, mais également à sa capacité à concilier viabilité économique, qualité des soins et justice sociale.
Étant témoin de cette histoire, je tiens à rappeler que la loi hospitalière, finalement votée au terme de deux décennies de combats et de plaidoyer portés par le SUTSAS, sous le leadership éclairé de son premier Secrétaire général, le regretté Bakhao Seck, est le fruit d’un engagement collectif et d’une longue lutte syndicale.
À ses côtés, de nombreux camarades ont contribué, chacun à son niveau, à porter cette ambition, parmi lesquels le Pr Awa Marie Coll Seck, le Dr Salif Guindo, le Dr Momar Fengaly Diouf, Idrissa Diop, Lat Samba Fall, Oumar Dia, Kadère Badji, Ibou Kane, Moustapha Mbodj, Déthié Ndour, Khalifa Ababacar Sène, Cheikh Sy, Tamsir Diagne, Ousmane Mbaye, Mballo Dia Thiam, sans oublier l’ensemble des militants et sympathisants qui ont accompagné et soutenu ce combat.
Cette loi portait une ambition majeure : garantir aux populations un accès plus équitable, tant sur le plan financier que physique et géographique, à des soins secondaires et tertiaires de qualité. Elle devait également contribuer à améliorer en profondeur le fonctionnement des établissements hospitaliers, dans un contexte où ni les usagers, ni l’État qui avait pourtant investi dans leur construction, ni même les professionnels qui y exerçaient n’étaient pleinement satisfaits de leur fonctionnement.
Au-delà d’un simple texte législatif, la loi hospitalière incarnait donc une véritable ambition de transformation du système hospitalier sénégalais, fondée sur l’amélioration de la qualité des soins, l’équité d’accès et une meilleure gouvernance des établissements de santé.
Dans cette optique, il est important de rappeler que les prémices de la mise en œuvre de cette réforme ont été posées sous la houlette de Monsieur Ibrahima Faye, ancien Directeur des Formations hospitalières, que je considère comme l’un de ses véritables géniteurs.
Cette réforme a également été portée par des hommes dont l’engagement et la contribution méritent d’être salués : son successeur, Monsieur Mame Abdoulaye Gueye, que je surnomme affectueusement le « maïeuticien » pour son rôle déterminant dans son accompagnement et sa maturation, ainsi que son équipe composée notamment de Monsieur Sangoulé Ndiaye, des regrettés Pape Madimbo Ndiaye et Imam Youssoupha Sarr, de Monsieur Ambroise Thiakane, de Monsieur Babacar Mané, des Colonels Ibnou Dème et Babacar Ngom, et de votre serviteur, entre autres.
Cependant, l’Hôpital Principal de Dakar ne devrait être ni la chasse gardée des militaires, ni celle de la Présidence de la République, ni celle d’une quelconque catégorie privilégiée. Le droit à la santé doit être garanti à tous dans le respect des principes d’égalité et d’équité.
Si les projets d’établissement bénéficiaient d’un financement à la hauteur des charges et des exigences liées à leurs missions, en complément des subventions d’exploitation et d’investissement, nos établissements publics de santé seraient en mesure de rivaliser avec les meilleures cliniques privées.
Nous disposons, en effet, d’éminents professeurs, de spécialistes de très haut niveau, de personnels compétents, dévoués et engagés, ainsi que d’un management capable de relever les défis auxquels notre système de santé est confronté.
Ce qui nous fait souvent défaut, ce ne sont ni les compétences, ni l’expertise, ni la volonté d’agir. C’est avant tout la disponibilité de moyens à la hauteur des ambitions, permettant à ces talents de s’exprimer pleinement et à nos établissements de libérer tout leur potentiel.
L’enjeu n’est donc pas de chercher ailleurs les compétences que nous avons déjà, mais de créer les conditions nécessaires pour qu’elles puissent produire tous leurs effets au service d’une offre publique de santé performante, moderne et compétitive.
S’il en demeure ainsi, nous considérons que la réussite et la pérennité de la Polyclinique Internationale de Dakar devront nécessairement s’appuyer sur l’expérience, l’expertise, le savoir-faire et, surtout, sur l’exceptionnel capital humain patiemment construit au fil des années au sein de l’Hôpital Principal de Dakar. Cet héritage constitue une richesse inestimable qu’il convient de préserver, de valoriser et de transmettre. Il représente sans aucun doute un levier stratégique pour garantir à cette nouvelle institution hospitalière l’excellence, la qualité des soins, la performance et la pérennité auxquelles elle doit légitimement aspirer.
L’organe précède la fonction
C’est précisément ici que se situe l’une de mes principales interrogations.
Pourquoi une telle précipitation à introduire, dans le décret portant création de ladite clinique, la notion de « niveau 04 », alors même que cette catégorie ne figure ni dans la nomenclature hospitalière en vigueur ni dans la carte sanitaire ?
Une telle démarche ne risque-t-elle pas de créer une catégorie institutionnelle nouvelle avant même que son cadre juridique, ses missions, son positionnement dans la pyramide sanitaire et ses modalités de fonctionnement ne soient clairement définis ?
En matière de gouvernance sanitaire, l’organe doit normalement découler de la fonction, et non l’inverse. Il importe donc de clarifier d’abord les missions, les responsabilités et le niveau de prise en charge attendus, avant de consacrer juridiquement une nouvelle catégorie d’établissement.
La question n’est donc pas de s’opposer à l’innovation, mais de veiller à ce que toute évolution de l’architecture hospitalière s’inscrive dans une nomenclature cohérente, une carte sanitaire actualisée et un cadre réglementaire clairement établi.
En matière d’organisation sanitaire, un principe fondamental doit être rappelé :
Ce principe signifie qu’il faut d’abord définir l’organe dans son existence juridique et institutionnelle avant de lui attribuer une fonction. Il faut donc préalablement déterminer le statut de l’établissement, sa place dans l’organisation sanitaire, ses missions, son plateau technique, ses ressources humaines, ses moyens et les normes qui régissent son fonctionnement. On ne peut donc pas créer une fonction, lui attribuer un niveau et chercher ensuite à construire l’organe correspondant.
Cette question est d’autant plus importante que certains leaders se gargarisent du fameux « niveau 04 », sans contenu clairement défini et sans base légale établie, au point que cette appellation soit malheureusement reprise dans un décret. Or, le niveau d’un établissement ne saurait être un simple label administratif. Il doit correspondre à une réalité : un plateau technique adapté, des ressources humaines qualifiées, des équipements appropriés, des capacités réelles de prise en charge et des missions clairement définies.
L’expérience nous montre d’ailleurs que des hôpitaux de niveau 03 peuvent être amenés à évacuer leurs patients vers des établissements de niveau inférieur.
Paradoxalement, de nouveaux hôpitaux, pas toujours pleinement fonctionnels, pour ne pas dire de gros dispensaires, naissent avec un niveau 03, comme si la classification pouvait précéder la réalité fonctionnelle de l’établissement.
Il est donc nécessaire de revenir à une nomenclature hospitalière cohérente, objective et fondée sur des critères techniques clairement établis.
La réforme hospitalière, c’est aussi les établissements non hospitaliers
En dernière analyse, cette réflexion me donne l’occasion de rappeler que la réforme hospitalière ne concerne pas uniquement les établissements hospitaliers. Elle concerne également les établissements publics non hospitaliers qui sont au service des établissements hospitaliers. Le malade a besoin de médicaments. Il peut avoir besoin de sang, de rééducation ou d’appareillage.
C’est toute la pertinence de la création de la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement, du Centre National de Transfusion Sanguine et du Centre National d’Appareillage Orthopédique comme établissements publics non hospitaliers venant en appui aux établissements hospitaliers.
La chaîne de soins est un tout.
Un hôpital performant ne peut fonctionner sans médicaments, sans sang, sans rééducation, sans appareillage et sans les autres services indispensables à la continuité des soins. La santé ne se résume pas à l’absence de maladie. Elle est, selon la définition de l’Organisation mondiale de la Santé, un état de bien-être physique, mental et social. C’est pourquoi nous nous insurgeons contre toutes les formes de privatisation déguisée des services publics.
Pour une souveraineté médicale africaine
Nous sommes convaincus de la volonté de Son Excellence Abdoulaye Wade, l’un des précurseurs et promoteurs du Nouveau Partenariat pour le Développement de l’Afrique (NEPAD), de défendre la souveraineté médicale de l’Afrique.
La création de pôles et de hubs sanitaires de haut niveau devait permettre de réduire, voire d’éviter autant que possible, les évacuations sanitaires de patients africains vers l’Occident lorsque les compétences nécessaires peuvent être développées en Afrique.
Cette vision demeure pertinente.
L’Afrique doit pouvoir disposer de centres d’excellence capables de prendre en charge ses propres patients, dans une logique de complémentarité entre les pays, de mutualisation des compétences et de partage des plateaux techniques.
C’est dans cette perspective que la création d’une Clinique Internationale peut être salutaire.
Conclusion
La création d’une clinique est salutaire lorsqu’elle renforce notre système de santé, améliore l’offre de soins et contribue à la souveraineté médicale du Sénégal et de l’Afrique. Elle devient cependant préoccupante lorsqu’elle contourne les règles, fragilise les établissements publics ou crée une discrimination entre travailleurs et entre populations.
Nous ne pouvons pas, d’un côté, créer des structures médicales de très haut niveau et, de l’autre, laisser nos établissements publics essentiels souffrir de ruptures de médicaments, de pénuries de sang, d’insuffisances d’équipements ou de financements.
Nous ne pouvons pas davantage accepter une médecine à plusieurs vitesses dans laquelle la qualité des soins dépendrait du statut social, professionnel ou financier du patient.
Nous sommes donc favorables à toute initiative qui renforce l’offre de soins, à condition qu’elle respecte la législation, s’inscrive dans la carte sanitaire, complète les établissements publics et ne crée aucune discrimination.
La réforme hospitalière doit continuer à reposer sur trois exigences : la performance, l’équité et le service public.
Et, surtout, il convient de ne jamais perdre de vue ce principe fondamental de l’organisation sanitaire : « l’organe précède la fonction ».
Dr HC Mballo Dia Thiam
MBA Manager des services de santé
SG SUTSAS PDT And Gueusseum